Pubblicato il lunedì 9 Novembre 2009
Ultimo Aggiornamento 13 Agosto 2013
Ultimo Aggiornamento 13 Agosto 2013
Lo studio ecografico dei tendini e delle lesioni osteoarticolari con i nuovi supporti ecografici è divenuto procedura diagnostica ancor più semplice ed affidabile, facendo dell'ecografia strumento di primo livello e spesso autosufficiente nella identificazione di patologie di pertinenza ortopedica e fisiatrica di frequente riscontro nella pratica clinica.
Le epicondiliti
Patologie degenerative delle entesi miotendinee, ovverosia delle strutture di ancoraggio dei muscoli dell'avambraccio sulle prominenze, condili, del gomito.
Queste patologie, spesso sostenute come nel caso delle periartriti della spalla, da una costituzionale fragilità dei tendini, sono ovviamente esacerbate e rese più aggressive ed invalidanti dalla presenza di fattori clinici intercorrenti, quali eventi traumatici (botte che risvegliano una malattia fin ad allora "dormiente") o di eccessiva usura come nel caso dei microtraumi reiterati dovuti a pratiche sportive come il tennis od il golf ma anche, più banalmente e frequentemente, l'uso del mouse.
Queste patologie, spesso sostenute come nel caso delle periartriti della spalla, da una costituzionale fragilità dei tendini, sono ovviamente esacerbate e rese più aggressive ed invalidanti dalla presenza di fattori clinici intercorrenti, quali eventi traumatici (botte che risvegliano una malattia fin ad allora "dormiente") o di eccessiva usura come nel caso dei microtraumi reiterati dovuti a pratiche sportive come il tennis od il golf ma anche, più banalmente e frequentemente, l'uso del mouse.
I tendini epicondiloidei infatti, si dividono in due gruppi, quelli esterni son tendini che fan da ancoraggio ai muscoli che nella mano controllano i movimenti di estensione e pronosupinazione (flessione-estensione) della mano e delle dita.
I tendini interni, od epitrocleari s'ancorano nella faccia interna del gomito e fan da ancoraggio ai muscoli che controllano i movimenti di flessione del polso e mano e delle dita
I fenomeni degenerativi o di logorio ed usura sono in genere lenti e progressivi e raramente reversibili. In alcuni casi arrivano ad indurre franche lacerazioni miotendinee nel punto di maggiore debolezza a livello dell'entesi, il già ricordato punto d'ancoraggio del fascio muscolotendineo.
A seconda del grado di impegno e stress, acuto o cronico, richiesto a queste strutture, in funzione del grado di usura e quindi limitazione dei tendini, saltuari episodi di infiammazione si sovrappongono a più o meno lunghe fasi di asintomaticità cliniche, con forte limitazione dei movimenti della mano e delle dita, importante dolorabilità del gomito e dell'avambraccio, turbe della sensibilità dovute alla compressione dei nervi, ulnare dal lato interno del gomito e radiale dal lato esterno, causati dalla congestione infiammatoria.
A seconda del grado di impegno e stress, acuto o cronico, richiesto a queste strutture, in funzione del grado di usura e quindi limitazione dei tendini, saltuari episodi di infiammazione si sovrappongono a più o meno lunghe fasi di asintomaticità cliniche, con forte limitazione dei movimenti della mano e delle dita, importante dolorabilità del gomito e dell'avambraccio, turbe della sensibilità dovute alla compressione dei nervi, ulnare dal lato interno del gomito e radiale dal lato esterno, causati dalla congestione infiammatoria.
L'ecografia è metodica d'elezione nella diagnostica di queste problematiche per la sua capacità d'identificare i segni della entesopatia cronico degenerativa (disorganizzazione più o meno grossolana della trama fibrillare che compongono il fascio tendineo con evidenza o meno di calcificazioni distrofiche e/o di lacerazioni parziali) assieme ai segni dell'infiammazione che accompagnano le fasi di esacerbazione della malattia (ridotta ecogenicità da fenomeni essudativi e conseguente incrementato spessore, oltre i normali 3.5mm, che accompagnano la congestione infiammatoria). 
A confronto con i fasci tendinei epicondiloidei normali esemplificati sopra, qui accanto s'osserva fascio miotendineo ispessito da stato congestizio-essudativo, si notano moderate alterazioni ecostrutturali, con evidente essudazione. 
Nelle immagini accanto a tale presentazione s'aggiungono calcificazioni distrofiche 
nell'immagine accanto il pattern fibrillare appare compromesso più grossolanamente e si isola una piccola lesione parziale che coesiste a sfumato halo essudativo tipiche di una epicondilite (entesopatia cronico degenerativa) severa.
Nello studio di questi quadri clinici vanno sempre associate valutazioni ed identificazioni di eventuali condizioni accessorie, le reazioni infiammatorie delle capsule artrosinoviali (ispessimento ed essudazione oltre i fisiologici 1-1.5mm) e della borsa olecranica.
E vanno esplorate alterazioni lesive, in condizioni di eventi traumatici, dei legamenti collaterali e/o dei nervi che si dispongono accanto all'entesi.
Sindromi da entrapment neurale (sindrome cubitale o dell'ulnare, sindrome del tunnel carpale)
Di discreta frequenza queste condizioni son spesso consensuali a fenomeni infiammatori delle strutture tendinee al fianco delle quali decorrono in nervi, la cui compressione dà origine alla sindrome clinica, caratterizzata da formicoli e parestesie, perdità di tono e dolore.Nell'arto superiore si identificano tre forme di entrapment, al gomito nel caso dell'ulnare (tunnel cubitale) o del radiale, e nel polso nel caso del n.mediano (tunnel carpale).
Nell'immagine un nervo ulnare in sezione trasversale sul solco cubitale, avambraccio flesso sul braccio, scansione eseguita dalla faccia posteriore, olecranica, del gomito sul versante epitrocleare (interno).
Nell'immagine un nervo ulnare in sezione trasversale sul solco cubitale, avambraccio flesso sul braccio, scansione eseguita dalla faccia posteriore, olecranica, del gomito sul versante epitrocleare (interno).
Anche fenomeni di compressione ab estrinseco, tuttavia, possono indurre una sindrome da entrapment, ad esempio in presenza di cisti tendinee (in particolare del polso, superficie carpale) o di sindromi compartimentali acute (ematomi traumatici dei muscoli dell'avambraccio) o croniche (ipertrofie dei muscoli oltre i limiti di contenimento delle loro fasce con conseguente compressione di vasi arteriosi e venosi e nervi attigui).
E possono insorgere in presenza di lesioni espansive od infiltrative del nervo come in caso di schawannomi o neurinomi.
L'ecografia è in grado di identificare la sindrome da entrapment facendo diagnosi di sindrome cubitale o del tunnel carpaleEssa è infatti in grado di dimostrare l'incrementato spessore od area di sezione, oltre i 0.07 e 0.10 cmq rispettivamente, identificando sofferenza neurale, tipicamente correlata a riduzione di ecogenicità dovuta ai fenomeni essudativi che accompagnano l'infiammazione e la presenza del flattering (alterazioni del profilo dell'asse neurale con zone di ispessimento settoriale, balloniforme), nonche alterazioni delle fibrille neurali sovradistese, quando non francamente lese per via dei fenomeni infiltrativi dovuti alle lesioni neoplastiche.
Essenziale l'esclusione di lesioni che possono causare l'entrapment ab estrinseco (le cisti tendinee, piuttosto che le tendiniti ed epicondiliti, le lesioni neoplastiche benigne e non piuttosto che le sindromi compartimentali).
Essenziale l'esclusione di lesioni che possono causare l'entrapment ab estrinseco (le cisti tendinee, piuttosto che le tendiniti ed epicondiliti, le lesioni neoplastiche benigne e non piuttosto che le sindromi compartimentali).
Un area di sez (ricavabile dalla macchina o calcolata con il ratio tra diametro trasverso e anteroposteriore) maggiore di 0.13cmq definisce infatti uno stadio severo e presumibilmente meritevole di approcci più aggressivi, chirurgici, rispetto ad uno intermedio, come esemplificato dalla ricostruzione comparativa dei piani carpali destro (normale, nervo delimitato dalla freccia centrale) e sinistro (affetto da s.del tunnel, il nervo è centrato, marcatamente ipoecogeno, palesemente congesto) di questo paziente.
Allo stesso modo seppur in modo meno accurato, l'esame dello spazio carpale e la misurazione dei suoi spessori (12mm il tunnel nel suo completo, 9mm il retinacolo dei flessori in mezzo ai quali decorre il nervo mediano) può aiutare il chirurgo a preferire la scelta chirurgica a quella medica. Nella ricostruzione ecografica il paziente è affetto da una severa tendinite essudativa che distende il retinacolo dei flessori comprimendo il soprastante n.mediano e scatenandone la sindrome irritativa.
Allo stesso modo seppur in modo meno accurato, l'esame dello spazio carpale e la misurazione dei suoi spessori (12mm il tunnel nel suo completo, 9mm il retinacolo dei flessori in mezzo ai quali decorre il nervo mediano) può aiutare il chirurgo a preferire la scelta chirurgica a quella medica. Nella ricostruzione ecografica il paziente è affetto da una severa tendinite essudativa che distende il retinacolo dei flessori comprimendo il soprastante n.mediano e scatenandone la sindrome irritativa.Rispetto alle precedenti ricostruzione ecografiche, quella accanto è un immagine ecografica di un entrapment neurale con evidenza di flattering che tuttavia fa seguito ad una lesione diretta del nervo. Si osserva una formazione ovalare, ipoecogena, riccamente vascolarizzata, corrispondente ad un tumore benigno, un neurinoma dell'ulnare.
Tendiniti del Polso (de Quervain)
Le tenosinoviti sono patologie di facile riscontro all'esame ecografico ancorchè di frequente riscontro specie in presenza di fattori anatomici (spazi carpali), patologici (presenza di masse estranee alla anatomia locale, cisti tendine ad esempio) o di reiterati stress (l'uso del mouse) o in presenza di traumi acuti (ad esempio da stiramento).La de Quervain è una tendinite cronica del I canale estensorio del pollice. Il reiterarsi degli accessi infiammatori determina l'incremento di spessore del tendine che viene strozzato dalla guaina di scorrimento. Ciò indice il riproporsi a medi sforzi degli accessi tendinitici fino alla comparsa della fase stenosante (tendinite stenosante, o dito a scatto) che si potrà risolvere solo con l'intervento chirurgico.
Coinvolge come già detto il I dito, in particolare in Paz. con reiterati movimenti prensili della mano.L' estensori del pollice confrontato con il controlaterale mostra non solo l'ispessimento, modesto, ma soprattutto la marcata distensione essudativa della guaina di scorrimento.
La presenza di versamenti nella guaina di scorrimento con distensione della stessa assieme all'incremento del segnale vascolare sono patognomonici ed estremamente semplici da identificare in corso di tenosinovite del polso
Un'attenta valutazione dei recessi articolari appare essenziale per escludere la genesi da malattie disreattive di pertinenza reumatologica, artrite reumatoide
Essenziale esaminare il pattern fibrillare per escludere piccole lesioni e/o precipitati come i tofi gottosi in corso di gotta.
In questa ricostruzione ad una distorsione del III raggio consegue la sfilacciatura del t.flessore lungo la cui trama fibrillare appare caratterizzata da palese evidenza di perdita di compattezza del pattern fibrillare 
Si segnala concorrente distensione essudativ del recesso articolare.
La tenosinovite stenosante, o sindrome del dito a scatto è condizione clinica che consegue al reiterarsi di uno stress infiammatorio delle puleggie. Strutture capsuloligamentose disposte ad ancoraggio della corsa tendinea sui profili ossei delle dita.Si 
documentano 5 puleggie. In genere il trauma è la causa più frequente del danno alle puleggie da A3 ad A5 che coinvolge le sezioni più distali della corsa tendinea, prossimi all'inserzione alla falange distale del dito.
documentano 5 puleggie. In genere il trauma è la causa più frequente del danno alle puleggie da A3 ad A5 che coinvolge le sezioni più distali della corsa tendinea, prossimi all'inserzione alla falange distale del dito.Nell'esempio un trauma lesivo che coinvolge uno scalatore. La lesione è essudativa nel primo caso con tenovaginalite del flessore. Nell'altro esempio si giunge ad una lesione del tendine che appare palesemente compromesso nella continuità fibrillare. Il disancoramento delle puleggie distali inoltre provoca il classico sollevamento del tendine dalla sua base d'appoggio.
Reiterati traumi da "abuso" funzionale sono alla base delle forme più comuni di stress infiammatorio delle puleggie A1 ed A2 che conducono alla sindrome del dito a scatto.
Assisteremo alla distensione infiammatoria della puleggia, vedi confronto con la presentazione normale sopra, nelle prime fasi. Vi concorre distensione essudativa della guaina di scorrimento del tendine da tenovaginalite, fase non stenosante.
La Malattia di Dupuytren, fibromatosi palmare, discussa anche in altra sezione è una rara condizione clinica, spesso correlata ad altre connettivopatie disreattive, in cui s'osserva la comparsa di noduli reumatici soprastanti l'aponeurosi palmare, spesso all'altezza del IV dito. Nella loro fase avanzata queste sindromi si accompagnano a retrazioni sclerocicatriziali dei piani tendinei retrostanti (il dito ad artriglio).
Reference
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* An Illustrated Tutorial of Musculoskeletal Sonography: Part 2, upper extremity. Lin J, Jacobson A., Fessell DP, Weadock WJ, Hayes CW. AJR Am J Roentgenol. 2000 Oct;175(4):1071-9.
* Sonography of the Hand: Tendon Pathology, Vascular Disease, and Soft Tissue Neoplasms. Patricio Azo´car. J Clin Ultrasound 32:470–480, 2004
* Sonography in Wrist Tendon Pathology. B. Daenen, G. Houben, E. Bauduin et al. J Clin Ultrasound 32:462–469, 2004
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* Ultrasonography versus nerve conduction study in patients with carpal tunnel syndrome: substantive or complementary tests? Y. M. El Miedany, S. A. Aty and S. Ashour.. Rheumatology 2004;43:887–895
* Comparison of Sonography and MRI for diagnosing Epicondylitis. Theodore Miller et al. J. Clin Ultrasound. 30: 193-202. 2002